Erori de pilotaj în cazul incidentului ATR 42-500 de pe Aeroportul Internaţional "Henri Coandă" Bucureşti-Otopeni
Autoritatea de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranţa Aviaţiei Civile (AIAS) a finalizat ancheta privind siguranţa, deschisă ca urmare a incidentului grav produs în data de 9 iulie 2019 pe Aeroportul Internaţional "Henri Coandă" Bucureşti-Otopeni, în care a fost implicată o aeronavă comercială care a aterizat cu roţile trenului de aterizare blocate. Activităţile de investigaţii privind siguranţa aviaţiei civile au ca obiectiv determinarea cauzelor şi împrejurărilor care au dus la producerea evenimentelor investigate, precum şi emiterea recomandărilor necesare pentru siguranţa aviaţiei civile şi nu au ca scop stabilirea culpei, vinovăţiei ori a responsabilităţilor individuale sau colective.
În data de 9 iulie 2019, aeronava tip ATR 42-500, înmatriculată YR-ATF, a fost planificată să execute două zboruri comerciale de transport pasageri: Otopeni-Chişinău-Otopeni şi Otopeni-Satu Mare-Otopeni, însumând patru sectoare de zbor. Ambele zboruri au fost executate de acelaşi echipaj. Ultimul sector de zbor al zilei s-a desfăşurat pe ruta Aeroport Internaţional Satu Mare (LRSM/SUJ) - Aeroport Internaţional Bucureşti Otopeni (LROP/OTP). La bordul aeronavei se aflau 26 de persoane: pilot comandant, pilot secund, 2 însoţitori de bord şi 22 de pasageri. Atât decolarea de la Satu Mare, cât şi zborul pe rută spre Otopeni au decurs normal. Procedura de apropiere şi aterizare a fost executată pentru pista 08L a Aeroportului Internaţional "Henri Coandă" Bucureşti-Otopeni. Contactul aeronavei cu pista a avut loc în zona "touch down" (zona desemnată pentru contactul aeronavelor cu pista, la aterizare), în axul pistei. După contactul cu pista, pilotul a poziţionat manetele de gaz ale motoarelor la regimul "ground idle" (ralanti sol), moment în care aeronava a început o decelerare (reducere a vitezei) puternică, însoţită de zgomote şi vibraţii neobişnuite. După un rulaj de aproximativ 560 m, la ora 19.43 LT, aeronava YR-ATF s-a oprit pe pista 08L, în punctul de coordonate N 44 grade 34minute 9 secunde, E 26 grade 5minute 57 secunde, în apropierea intersecţiei cu calea de rulaj "W". Aeronava a fost imobilizată în poziţia de oprire, iar pista 08L/26R a fost închisă temporar. Pasagerii au fost debarcaţi în poziţia în care s-a oprit aeronava. Nu au fost victime sau persoane rănite.
O echipă de investigatori din cadrul Autorităţii de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranţa Aviaţiei Civile (AIAS) s-a deplasat la locul producerii evenimentului şi, din evaluarea iniţială a avariilor produse, a constatat faptul că pneurile şi jantele trenului principal de aterizare erau distruse. De asemenea, comisia de investigaţie a observat urme de lovituri cu fragmente de pneuri pe trapele trenului principal stânga şi dreapta şi pe partea mediană dreapta a fuzelajului avionului. În urma analizei înregistrărilor din CVR (Cockpit Voice Recorder - înregistratorul de voce din cabina piloţilor), comisia de investigaţie a constatat că în cabina de pilotaj, pe timpul zborului în coborâre sub FL100 (nivel de zbor corespunzător pentru 10.000 picioare, respectiv 3.048 metri) şi al apropierii pentru aterizare pe pista 08L a Aeroportului Internaţional "Henri Coandă" Bucureşti-Otopeni, s-au purtat unele discuţii nerelevante pentru executarea fazelor critice ale zborului, nerespectându-se cerinţele conceptului "sterile cockpit" (cabină sterilă). Conceptul de "sterile cockpit" este specific domeniului aeronautic şi presupune ca, pe timpul fazelor critice ale zborului (precum decolarea, coborârea sub nivelul de zbor de 10.000 de picioare, coborârea propriu-zisă, apropierea şi aterizarea), accesul persoanelor străine în cabina piloţilor să fie strict interzis, iar între piloţi să nu existe alte convorbiri decât cele legate de activitatea de zbor. De asemenea, comisia de investigaţie consideră faptul că echipajul nu a folosit căşti de comunicaţie pe parcursul zborului sub FL100 a constituit un impediment pentru calitatea radiocomunicaţiilor şi mai ales a intercomunicaţiei între piloţi.
Ca urmare a datelor şi informaţiilor colectate şi a analizelor efectuate pe parcursul investigaţiei privind siguranţa, comisia de investigaţie din cadrul AIAS a concluzionat faptul că aeronava era corespunzătoare din punct de vedere tehnic pentru executarea zborurilor planificate. Raportul final de investigaţie emis de AIAS în cazul acestui incident grav relevă faptul că poziţia incorectă a manetei frânei de urgenţă/parcare, deplasată din poziţia "OFF", la luarea contactului aeronavei cu pista pe timpul aterizării, a constituit cauza determinantă a producerii acestui eveniment. Printre cauzele favorizante se numără: utilizarea în zbor a manetei frânei de urgenţă/parcare, pentru scopuri/manevre neconforme, executarea superficială a checklist-ului (lista de verificări obligatorii) şi a cross-check-urilor (verificări încrucişate, efectuate de către pilotul comandant şi pilotul secund) pentru aterizare, precum şi neaplicarea în totalitate de către echipaj a cerinţelor de operare standard conform Manualului Operaţional, prin ignorarea în unele momente a conceptului "sterile cockpit" sub FL100. Cu scopul îmbunătăţirii siguranţei aviaţiei civile şi al prevenirii producerii unor evenimente similare, Autoritatea de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranţa Aviaţiei Civile (AIAS) a emis 12 recomandări de siguranţă. Raportul final de investigaţie poate fi accesat pe website-ul AIAS, la următoarea adresă: http://www.aias.gov.ro/images/publicatii/rapoarte-de-investigatie/20190709_RF_YR-ATF_RO.pdf.
Ţi-a plăcut articolul? Atunci distribuie-l şi către prietenii şi partenerii tăi! Îţi mulţumim!
